Favor de marcar cual de los programas usted esta aplicando::

Programa De Asistencia De Medicamentos para el SIDA (ADAP)

ADAP Plus (Cuidado Primario)

Atencion A Domicilio

Apedillido:_______________________________________

Nombre:_______________________________________

I:______

Sexo: Femenino Masculino

Otro Nombre Conocido por:____________________________________

Numero de Seguor Social:______-_____-_______

Fecha de Nacimiento:_____/_____/_______

c/o Nombre (Si Corresponde):____________________________________________

Direccion (Presente Documentacion):______________________________________

Ciudad:___________________Estado:__________

Codigo Postal (9 digitos):___________________Condado:___________________________________

Telefono (de dia):_______-_______ (de noche):________-___________

Estado Civil

Casado/a vive con el con

Casado/a separado/a

Soltero/a, viudo/a, divorciado/a

Raza

Blanco Negro Nativo Americano

Asian/Islas Pacificas Otro (especifique) _____________________________

Origen Etnico

Hispano: Si No

Otro:__________________________

Lenguaje

Usted habla Ingles? Si No

Si no, que lenguaje habla usted?______________________________

Medicaid

Usted ha aplicado? Si No

Si ha aplicado, ha sido: Desaprobado Aprobado Pendiente

Medicaid #:______________________Cantidad de Spenddown$________________

Informacion de su Seguro de Salud que cubre sus medicamentos de receta? Envie una copia de su Libro de Beneficios

Tiene usted seguro de salud, jubilacion, HMO o otro plan que cubre sus medican a? Si No

Nombre de la Compania_________________________________________________

Numero de Grupa___________________________

Numero de poliza___________________________

Direccion de la Compania:_______________________________________________

Ciudad:_____________________ Estado:__________Codigo Postal:____________

Telefono:______________________

Informacion sobre su Seguro de Salud/Beneficios de Cuidado Medico - Envie una copia de su Libro de Beneficios

Tiene usted seguro de salud, jubilacion, HMO o algun otro plan que cubra su cuidado medico?

Seguro Privado (No una organizacion de matenimiento de salud)

No asegurado/pago por todo

Organizacion para el Mantenimiento de Salud

Medicare

Ninguno

Otro Programa Publico

Sin seguro/no puede pagar

Nombre de la Compania:________________________________________________

Numero de Grupo_______________________Numero de Poliza________________

Direccion de la Compania :______________________________________________

Mienbros de su Hogar

Vivo solo/a

Vivo con esposo/a o companero/a

Vivo con mis padres o tutores

Vivo con alguien de ningum parentesco pero compartimos gastos y/o cuidado

Vivo con mis hijos quienes reciben asistencia o a quienes mantengo

Vivo con familiares, no con esposo/a, hijos, o padres

No tengo Hogar

Miembros de su Hogar

  1. Apellido___________________ Nombre_____________ Sexo_______ Fecha de Naciminto___________ Relacion_______________________

  2. Apellido___________________ Nombre_____________ Sexo_______ Fecha de Naciminto___________ Relacion_______________________

  3. Apellido___________________ Nombre_____________ Sexo_______ Fecha de Naciminto___________ Relacion_______________________

Como supo del Programa?

Medico

Amigo

Trabajador Social

Cartel

Folleto

Radio

TV

Periodico

Farmacia

Organizacion en su Comunidad_______________________________________

Otro_____________________________________________________________

Farmacia de Perferencia:________________________________________________

Telefono:__________________________

Informacion sobre Empleo

Tiempo Completo (35 horas o mas por semana)

Por Hora (menos de 35 horas por semana)

Desempleado y no incapacitado

Medicamente incapacitado para trabajar

Ingreso (Documentacion Necesaria)

Aplicante Monto Bruto: $_______________ Cuantas Veces___________________

Miembro(s) de Hogar Monto Bruto: $_______________Cuantas Veces___________

Tipo

Sueldo/Salario

Dividendos/Intereses/Regalias

Pension por Divorco o Separacion

Ingresos por Alquiler

Beneficios

Asistencia Publica

Desempleo

Veteranos

Seguro Social

Suplementario/Seguro Social (SSI)

Pensiones

Otro Beneficios_________________________

Incapacidad

Seguro Social

Compensacion por accidentes

Otros por Incapacidad

Otro Ingreso___________________________________

Liquido Capital

Aplicante Balance/Valor:_______________________________________________

Miembro(s) de Hogar Balance/Valor:_____________________________________

Tipo

Ahorros/Cerificado de Deposito

Chequera

Acciones/Bonos/Fondo Mutualista

Ahorros (IRA, Keogh, etc.)

Otro____________________________________________

Alguna otra persona miembro de su hogar padece de VIH/SIDA? Si es asi, favor de indicar cuantos:_____________(Opcional)

Persona en Contacto (Opcional):____________________________________

Autorizo al Programa a contactar las siguiente(s) persona(s) con respecto a mi solicitud en caso que no puedan comunicarse comigo. (ejemplo - Trabajador Social, Abogado, Familiar o Amigo)

  1. Nombre:__________________________Telefono:__________________ Relacion:_____________________________________________

  2. Nombre:__________________________Telefono:__________________ Relacion:_____________________________________________

Declaracion de Certificacion

Mediante la presente declaro que toda esta informacion es verdadera y correcta y que resido en Nueva York. Entiendo lo siguiente:

  • La infomacion que acabo de dar esta relacionada con la recepcion de fondos federales por parte del Estado de Nueva York.
  • Oficiales del Programa pueden verificar la informacion en este formulario
  • Oficiales del Programa pueden periodicamente verificar mi estado legal con Medcaid y facturar Medicaid cuando sea necesario
  • Si yo deliveradamente doy alguna informacion falsa en esta solicitud se me puede exigir pagar al Programa por los beneficios recibido y se me puede seguir juicio de acuerdo con las leyes federales y estatales correspondientes

Firma del Solicitante (padres o tutores legales, si se trata de un menor de edad):________________________________________Fecha__________________

Toda informacion proporcionada es confidencial y solamente para el uso y proposito del Programa. Envie esta solicitud y documentacion a:

ADAP
Empire Station
P.O. Box 2052
Albany, New York 12220-0052

If you need help filling out this applications, please call: 1-800-542-0052